Nouvelle stratégie diagnostique pour la recherche d'embolie pulmonaire au sein des services d’accueil des urgences

En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, une règle clinique simple permettrait d'élever le seuil pathologique des D-dimères dont le dosage supérieur au seuil de 500 ng/ml entraîne actuellement la réalisation d'un angioscanner thoracique. La trop faible spécificité du dosage des D-dimères entraîne en effet un recours trop fréquent à l'imagerie thoracique et expose les patients aux risques inhérents à ces examens irradiants ainsi qu'à l'injection du produit de contraste.

L’étude s'est déroulée dans 18 services d’accueil des urgences en France et en Espagne. Elle a inclus 1 414 patients d’octobre 2019 à juin 2020 (âge moyen 55 ans, 58% de femmes). Pendant la période « intervention », le seuil des D-dimères pour la réalisation d'une imagerie thoracique était relevé à 1 000 ng/ml. Pendant la période « contrôle », le seuil était ajusté à l’âge : 500 ng/ml ou âge x 10 au-delà de 50 ans.

En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, une règle clinique simple permettrait d'élever le seuil pathologique des D-dimères dont le dosage supérieur au seuil de 500 ng/ml entraîne actuellement la réalisation d'un angioscanner thoracique. La trop faible spécificité du dosage des D-dimères entraîne en effet un recours trop fréquent à l'imagerie thoracique et expose les patients aux risques inhérents à ces examens irradiants ainsi qu'à l'injection du produit de contraste.

L’étude s'est déroulée dans 18 services d’accueil des urgences en France et en Espagne. Elle a inclus 1 414 patients d’octobre 2019 à juin 2020 (âge moyen 55 ans, 58% de femmes). Pendant la période « intervention », le seuil des D-dimères pour la réalisation d'une imagerie thoracique était relevé à 1 000 ng/ml. Pendant la période « contrôle », le seuil était ajusté à l’âge : 500 ng/ml ou âge x 10 au-delà de 50 ans.

L'objectif de cette étude était d'évaluer le taux d’échec de cette nouvelle stratégie, combinée aux règles cliniques précédemment validées, dont la règle PERC* déjà validée par cette même équipe de recherche.

Cette stratégie modifiée s’est révélée non-inférieure pour le risque d'échec diagnostique au sein des services d’accueil des urgences, avec une seule embolie pulmonaire non diagnostiquée aux urgences (contre cinq dans le groupe contrôle, soit 0.15% vs 0.8%).

Par ailleurs, un bénéfice significatif de cette stratégie a été démontré avec une réduction absolue de 10% du nombre de scanners réalisés, et une réduction moyenne du temps de passage aux urgences de plus d'une heure et demi.

Cette étude financée par le PHRC National 2019 pourrait permettre d'ajuster l'évaluation des patients avec suspicion d'embolie pulmonaire aux urgences.

* La règle clinique « PERC » (pour « Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria ») permet d’écarter aux urgences ce diagnostic chez des patients à faible risque, en s’appuyant sur huit critères cliniques simples (comme l’âge ou la fréquence cardiaque). Cette règle, pour le moment absente des recommandations européennes et françaises, n’avait jusqu’alors fait l’objet d’aucune validation scientifique. En savoir plus : AP-HP : l’étude PROPER valide l’intérêt d'une règle clinique simple pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire aux urgences

Référence: Effect of a diagnostic strategy using an elevated and age-adjusted D-dimer threshold on thromboembolic events in emergency department patients with suspected pulmonary embolism: a randomized clinical trial – JAMA

Yonathan Freund, M.D., Ph.D. ; Anthony Chauvin, M.D., Ph.D. ; Sonia 5 Jimenez, M.D. ; Anne-Laure Philippon, M.D. ; Sonja Curac, M.D. ; Florent Fémy, M.D. ; Judith Gorlicki, MD ; Tahar Chouihed, M.D., Ph.D. ; Hélène Goulet, MD ; Emmanuel Montassier, M.D., Ph.D. ; Margaux Dumont, MD ; Laura Lozano Polo, MD ; Pierrick Le Borgne, M.D. , Mehdi Khellaf, M.D., Ph.D. ; Donia Bouzid, M.D. ; Pierre-Alexis Raynal, M.D. , Nizar Abdessaied, M.D. ; Saïd Laribi, M.D., Ph.D. ; Jeremy Guenezan, M.D. ; Olivier Ganansia, M.D. ; Ben Bloom, M.D., Ph.D. ; Oscar Miro, M.D., Ph.D. ; Marine Cachanado, M.Sc. ; Tabassome Simon, M.D., Ph.D.

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